بیماریهای قارچی مرتبط با قارچهای آسپرژیلوس اصطلاحاً آسپرژیلوزیس نامیده می شود. در افراد سرکوب شده ایمنی، بدنبال استنشاق اسپورهای قارچی بیماریهای
مهاجم مخاطره آمیزی در ریه، سینوسها و عفونت منتشر به سایر اندامها بوجود می آید، این نوع عفونت آسپرژیلوزیس مهاجم خوانده می شود. در اشخاص طبیعی
این کپک ها قادرند عفونت موضعی در ریه ، سینوسها و سایر نقاط بدن ایجاد کنند، همچنین امکان دارد بیماری غیرعفونی و آلرژیک در افراد آتوپیک و غیرآتوپیک ایجاد
نمایند.
عامل بیماری آسپرژیلوزیس
کپکهای آسپرژیلوس بطور وسیعی در محیط پراکنده بوده و در خاک، بر روی گیاهان و مواد آلی در حال فساد یافت می شوند. این قارچها در هوا، آب، غذا و گرد و غبار
وجود دارند. بیش از ۲۰۰ گونه آسپرژیلوسشناسایی شده است، که از این بین کمتر از ۲۰ گونه برای انسان بیماریزا می باشد. در اکثر موارد آسپرژیلوس فومیگاتوس و با
شیوع کمتری آسپرژیلوس فلاووس پاتوژن هستند. از گونه های مهم دیگر می توان به آسپرژیلوس نیدولانس، آسپرژیلوس نایجر و آسپرژیلوس ترئوس اشاره
کرد.
اپیدمیولوژی بیماری آسپرژیلوزیس
آسپرژیلوزیس انتشار جهانی دارد. بطور معمول با استنشاق اسپورهای قارچ عفونت شروع می شود و دوره نهفتگی آن نامعلوم است. به میزان کمتری عفونت متعاقب
تروما و تلقیح اسپور به بافت آسیب دیده (عفونت قرنیه) و یا بطور سهوی در حین جراحی (آندوکاردیت) بوجود می آید.آسپرژیلوسها در همه جا پراکنده هستند و عفونت
متعاقب استنشاق یا تلقیح اسپور قویاً به فاکتورهای زمینه ای میزبان بستگی دارد. یکی از مهمترین فاکتورهای مستعدکننده، سیستم دفاعی میزبان است.
آسپرژیلوزیس مهاجم یکی از بغرنج ترین معضلات بیماران سرکوب شده ایمنی محسوب می شود. با بکارگیری روشهای جدید درمانی، گروهی که بعنوان افراد پرمخاطره
و مستعد بیماریهای تهاجمی آسپرژیلوزیس محسوب می شدند درحال تغییر است و به اقدامات تازه ای جهت ارزیابی مجدد فاکتورهای مستعد کننده گروههای حساس
نیاز است.میزان وقوع آسپرژیلوزیس مهاجم در بیماران نوتروپنیک مبتلا به سرطان متغیر است و به فاکتورهای زمینه ای، رژ یم درمانی و سایر اقدامات حمایتی بستگی
دارد. بیشترین خطر عفونت معطوف بیمارانی است که بیش از ۲ هفته در شرایط نوتروپنی باقی بمانند. استفاده از کورتیکوستروئیدها در درمان سرطان خطر ابتلا به
آسپرژیلوزیس را افزایش می دهد.از میان گیرندگان پیوند اعضاء؛ پیوند آلوگرافت کلیه کمترین خطر ابتلا به آسپرژیلوزیس را دارد، در مقابل پیوند ریه بالاترین خطر ابتلا را
دارا می باشد. پس زدن پیوند، عفونت سیتومگالوویروس و ایمنی سرکوب شده از جمله فاکتورهای زمینه ساز در این بیماران محسوب می شود.از مدتها پیش آشکار
شده که میزان مرگ و میر بیماران بدخیمی های خونی مبتلا به آسپرژیلوزیس مهاجم بالا است، مگر اینکه، شمارش نوتروفیلی آنها به حد طبیعی باز گردد. همچنین
تشخیص زود هنگام بیماری و درمان به موقع نیز با پیش آگهی خوب بیماری همراه است. واکنشهای حاد و مزمن پیوند علیه میزبان(GVHD) و مصرف دوزهای بالای
پردنیزولون از دیگر فاکتورهای زمینه ساز آسپرژیلوزیس می باشد.تعیین انسیدانس آسپرژیلوزیس مهاجم در گروههای پرمخاطره بدلیل عدم همخوانی و مطابقت
گزارشهای موجود و عدم تعریف واحد و ثابت بیماری دشوار است. امروزه با تعریف واحد و مشخصی که برای بیماریهای مهاجم قارچی بکار می رود این معضل برطرف
شده است.از آنجائیکه میزان بروز آسپرژیلوزیس بطول دوره نظارتی بعد از عمل پیوند بستگی دارد، تعیین انسیدانس بیماری در گروههای پرمخاطره پیوندی دشوار است.
میزان مرگ و میر در بیماران سرکوب شده ایمنی مبتلا به آسپرژیلوزیس مهاجم در حدود ۵۰ تا ۱۰۰ درصد است و بستگی به نوع پیوند، پذیرش پیوند و اقدامات حمایتی
یا مصرف کورتیکوستروئیدها دارد.
بروز آسپرژیلوزیس با فعالیتهای ساختمان سازی یا تعمیراتی در مکانهای مجاور با محل نگهداری بیماران پرمخاطره ارتباط دارد. گزارشهای متعدد بطور واضح بر این
حقیقت دلالت دارند که محیط بیمارستان به اسپورهای آسپرژیلوس آلوده می باشد و بطورگسترده این ذهنیت را ایجاد می کند که اغلب موارد آسپرژیلوزیس در بیماران
سرکوب شده ایمنی از محیط بیمارستان کسب شده است.
آسپرژیلوزیس مهاجم معمولاً بطور اسپورادیک ظهور می کند و تعیین منبع عفونت چه بیمارستانی باشد یا خارج از بیمارستان، بسیار مشکل است. احتمال دارد
کلنیزاسیون آسپرژیلوس در فرد بیمار قبل از ورود به بیمارستان رخ داده باشد و با کاهش نوتروفیل ها (نوتروپنی) عفونت مهاجم ظاهر شود.
طی مطالعه ۲ ساله در یکی از بیمارستانهای شمال امریکا مشخص شد که بیش از ۷۰ درصد آسپرژیلوزیس از محیط خارج بیمارستان کسب شده است. گزارشهای
اخیر نشان می دهد که بروز آسپرژیلوزیس چندین ماه پس از عمل پیوند، یعنی زمانیکه واکنشهای ضدپیوندی و درمانهای متعاقب آن شروع شده، مشاهده می
شود.
تظاهرات بالینی بیماری
استنشاق اسپورهای قارچ می تواند با توجه به وضعیت دفاعی میزبان اشکال متنوعی از آسپرژیلوزیس را ایجاد نماید. در افراد سرکوب شده ایمنی آسپرژیلوس در ریه
ها و سینوسها بطور گسترده رشد کرده و به سایر ارگانهای بدن انتشار می یابد. البته باید تأکید شود که با تشخیص سریع و درمان به موقع تعداد قابل توجهی از
بیماران بهبود می یابند. در افراد طبیعی عفونت آسپرژیلوسی بصورت لوکالیزه در ریه، سینوس و یا سایر اندامها ایجاد می شود، همچنین آسپرژیلوسها بعنوان عوامل
آلرژیک مطرح هستند.
آسپرژیلوزیس مهاجم حاد ریوی
این بیماری را می توان به دو فرم موضعی یا منتشر تقسیم کرد، فرم موضعی از پیش آگهی بهتری برخوردار است. انتشار خونی و درگیری سایر ارگانهای بدن یکی
معضلات بیماران سرطانی نوتروپنیک و گیرندگان پیوند می باشد. سیستم عصبی مرکزی دومین عضو درگیر بوده و ۱۰ تا ۲۰ درصد آسپرژیلوزیس مهاجم را بخود اختصاص
می دهد.بارزترین ویژگی آسپرژیلوزیس مهاجم تهاجم عروقی است، در چنین شرایطی ترومبوز و نکروز سلولهای بافتی ریه رخ می دهد. تظاهرات بالینی بسیار متنوع
بوده و تشخیص بیماری دشوار است. متداولترین علامت اولیه در بیماران نوتروپنیک تب ممتد (بالای ۳۸ درجه سانتیگراد) بدون علایم تنفسی می باشد، که نسبت به
درمان آنتی بیوتیکی پاسخ نمی دهد. در مصرف کنندگان کورتیکوستروئیدی اغلب تب مشاهده نمی شود و درد مختصری در سینه وجود دارد. التهاب پلوری نیز شایع
است. بیمار سرفه های خشک یا خلط خونی دارد.
بررسیهای اولیه شامل رادیوگرافی سینه و کشت خون می باشد، اگرچه کشت خون در آسپرژیلوزیس مهاجم معمولاً منفی است.
در افرادی که رادیوگرافی سینه طبیعی دارند شاید بتوان در سی تی اسکن ضایعات ریوی را شناسایی کرد. بارزترین علامت آسپرژیلوزیس موضعی در افراد نوتروپنی
وجود ندولهای کوچک یا ضایعات کوچک پلوری می باشد. اغلب در حاشیه ندول ها ناحیه مشخصی (halo sign) وجود دارد. علایم آسپرژیلوزیس منتشر ریوی بسیار
مشابه فرم موضعی آن بوده و اقدامات دیگری برای شناسایی آن لازم است.
درصورتیکه بررسیهای سی تی اسکن یا رادیوگرافی بیماری لوکالیزه را نشان دهد، بیوپسی ریوی به منظور مطالعات میکروبی و هیستوپاتولوژیکی انجام می گیرد. اگر
عفونت منتشر ریوی در سی تی اسکن یا رادیوگرافی محرض شود، بررسیهای برونکوسکوپی ضروری خواهد بود. همچنین انجام آزمایشهای میکروسکوپی و کشت از
نمونه های برونکوآلوئولار لاواژ ( BAL ) می تواند در تشخیص آسپرژیلوزیس مهاجم ریوی مفید واقع شود.
بهبود بیماری به درمان مؤثر و به موقع بستگی دارد. شناسایی ضعف ایمنی بیمار بدلیل تسریع پیشرفت بیماری اهمیت داشته و مداخله مناسب جراحی تأثیرگذار می
باشد. پاسخ درمان بیماران متفاوت بوده و بطول درمان بستگی دارد. بیمارانی که سلامت خود را باز می یابند حداقل بمدت ۲ هفته با آمفوتریسینB درمان می شوند.
استفاده از درمانهای کمک کننده از قبیل ترانسفوزیون گرانولوسیتی ، فاکتور محرک کلنی (CSF) و اینترفرون در بیماران نقص ایمنی تأثیر واضحی نشان نداده است و
استفاده روتین از این روشهای درمانی توصیه نمی شود.
درمان استاندارد و قدیمی آسپرژیلوزیس مهاجم ریوی آمفوتریسین B است و در بیماران پرمخاطره و بیماریهای شدید علیرغم عوارض جانبی متعدد، بویژه عوارض کلیوی
با حداکثر دوز قابل تحمل استفاده می شود.
پاسخ درمانی آسپرژیلوزیس مهاجم نسبت به وریکونازول بهتر از آمفوتریسین B می باشد و بعنوان اولین رده دارویی برای این بیماری به تصویب رسیده است. همچنین
بطور روتین از ایتراکونازول و سایر آزولهای خوراکی یا تزریقی استفاده می شود. داروی اکینوکاندین (Caspofungin) در موارد شکست درمانی سایر آنتی فانگالها و یا
عدم تحمل سایر دارو مورد استفاده قرار می گیرد.
در بیماران سرکوب شده ایمنی تا زمان بهبودی کامل، درمان ادامه می یابد و در افراد نوتروپنیک تا زمانیکه شمارش نوتروفیلی به حد ۱۰۹ ×۱ سلول در لیتر نرسیده و
علایم بالینی و رادیولوژی برطرف نشده درمان ادامه پیدا می کند، این دوره ممکن است هفته ها تا ماهها بطول انجامد. بیماران ایدزی و گیرندگان پیوند نیاز به درمان
طولانی مدت دارند. اغلب پزشکان ترجیح می دهند آمفوتریسینB تزریقی را پس از ۲ تا ۳ هفته به درمان خوراکی تریازول تغییر دهند.
از آنجائیکه شروع به موقع درمان در بهبود بیماری نقش بسزایی دارد، بطور معمول درمان تجربی با آمفوتریسین B قبل از مسجل شدن عفونت قارچی در بیماران
علامتدار آغاز می شود و با اثبات عفونت درمانهای تکمیلی بعمل می آید. در افراد نوتروپنیک احتمال عود مجدد عفونت در طی دوره های ضعف ایمنی وجود دارد، به
همین دلیل ۴۸ ساعت قبل از تجویز داروهای سرکوب کننده ایمنی، آمفوتریسین B تجویز شده و تا زمانیکه شمارش نوتروفیلی به حد طبیعی بازگردد، درمان ادامه می
یابد.
آسپرژیلوزیس انسداد برونشی و التهاب برونشی
این فرم از بیماری اغلب در بیماران ایدزی و گیرندگان پیوند ریه بروز می کند. علایم شایع بیماری تنگی نفس و خس خس سینه می باشد، ولی در برخی از بیماران
سرفه و تب نیز وجود دارد. با پیشرفت بیماری علایم آن واضحتر می شود. بعضی از بیماران بدلیل انسداد نای یا برونش می میرند و برخی نیز در اثر عفونت منتشر
آسپرژیلوسی از بین می روند. آزمایش سی تی اسکن در اغلب موارد قادر به تشخیص آسپرژیلوزیستراکئوبرونشی نیست. در چنین شرایطی بررسیهای
برونکوسکوپی تشخیص را قطعی می کند. آسپرژیلوزیس انسداد برونشی فرم غیرمهاجم است و با علایم سرفه، تب، خس خس نفس، موکوس توپی مملو از
میسلیومهای قارچی در برونکوسکوپی یا خلط توصیف می شود، این موکوس در برونش ها تشکیل شده و آتلکتازی لوبی یا قطعه ای ایجاد می کند. رادیوگرافی سینه
انفیلتراسیون لوبی دوطرفه یا منتشره را نشان می دهد. درصورت عدم درمان می تواند به فرم مهاجم تبدیل شده و تراکئوبرونشیت ایجاد نماید. تشخیص بیماری بر پایه
آزمایشهای برونکوسکوپی استوار است.بیماری با مصرف آمفوتریسین B یا ایتراکونازول قابل کنترل است. جذب دارو در مراحل آخر بیماری ایدز اغلب ضعیف است. تأثیر
متقابل داروی دیگری از قبیل ریفامپیسین می تواند مشکل آفرین باشد. سطح خونی ایتراکونازول در فواصل منظم باید اندازه گیری شود.سینوزیت مهاجم حاد
این بیماری پیشرفت سریعی دارد و در افراد سرکوب شده ایمنی و بیماران نوتروپنیک گزارش می شود. آسپرژیلوس فومیگاتوس و آسپرژیلوس فلاووس شایعترین عوامل
بیماری هستند. علایم بالینی بیماری مشابه تظاهرات موکورمیکوزیس رینوسربرال است. علایمی همچون؛ تب، ورم یک طرفه صورت، سردرد یک طرفه، گرفتگی بینی
یا سینوس، درد و ترشحات خون آلوده بینی، ضایعات نکروتیک سیاه در داخل بینی از مشخصه های تشخیصی می باشند.
با پیشرفت بیماری به سمت فک، ناحیه درگیر متورم شده و بافت صورت تخریب و شکل آن تغییر می کند. احتمال پتوزیس، بیرون زدگی چشم، فلج عضلات چشم
وکاهش بینایی وجود دارد. حدود ۲۵ درصد موارد بیماری با درگیری مغز و نهایتاً مرگ همراه است.
با استفاده از سی تی اسکن می توان وسعت ضایعات استخوانی و الگوی عفونت سینوسی و بینی را تعیین کرد. نتایج بدست آمده از MRI نسبت به سی تی اسکن
دقیق تر بوده و درباره حفره های توخالی و درگیری مغزی اطلاعات بیشتری ارائه می دهد. بیوپسی موضعی و آزمایشهای هیستوپاتولوژی و کشت نمونه های محتویات
سینوسی یا بافت بینی وجود بیماری را به اثبات می رساند.
بیماری با آمفوتریسین B درمان می شود. در صورتیکه به درمان روتین پاسخ ندهد از فرمولاسیون لیپیدی دارو استفاده می گردد. جراحی و برداشت مواد عفونی
سینوسها در بهبود بیماری مؤثر است، اما خطر خونریزی در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی وجود دارد.
آسپرژیلوزیس مغزی
آسپرژیلوزیس مغزی متعاقب انتشار خونی نسبت به انتشار مستقیم از سینوسهای بینی بسیار شایعتر است. حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد عفونت های منتشر به
آسپرژیلوزیس مغزی ختم می شود. بیماری در زمان حیات بیمار بندرت تشخیص داده می شود. بخش عمده ای از بیماریهای مغزی گیرندگان پیوند HSCT را آسپرژیلوس
تشکیل می دهد، درمقابل این ارگانیسم سهم کمتری در بیماریهای مغزی بیماران ایدزی دارد.
تظاهرات بالینی و سرعت پیشروی بیماری متغیر است. تضعیف مختصر سیستم ایمنی با نواقص عصبی موضعی و سردرد همراه است. در افراد نقص ایمنی اغلب،
علایم غیراختصاصی از قبیل؛ تغییرات عصبی و حملات عصبی بروز می کند. ضایعات مغزی که در نتیجه ترومبوز آرتریول های مغز بوجود می آید علایم عصبی موضعی را
با توجه به محل ضایعه بروز می دهند. فشار مایع مغزی نخاعی طبیعی یا بالا است. علایم مننژی بندرت مشاهده می شود.
تصاویر سی تی اسکن بطور غیراختصاصی در تعیین ضایعات کم تراکم کمک کننده است. تصاویر MRI نیز می تواند در آشکارسازی ضایعات مفید واقع شود. بیوپسی یا
آسپیراسیون از ضایعات مشکوک بندرت امکان پذیر است. آزمایش مایع مغزی نخاعی بندرت مثبت می شود.
عفونت مغزی پیش آگهی بدی دارد. حتی با درمانهای بیش از حد مجاز اکثر بیماران فوت می شوند. اغلب ضایعات در مناطق عمقی مغز متمرکز هستند و خارج کردن
آنها بدون آسیب جدی به مغز دشوار است. تعداد کمی از بیمارانی که متعاقب جراحی زنده می مانند با دوزهای بالای آمفوتریسین B لیپیدی تحت مداوا قرار می گیرند،
همچنین گزارشهایی مبنی بر درمان موفق با استفاده از وریکونازول و ایتراکونازول وجود دارد.
آسپرژیلوزیس جلدی
دو فرم از عفونت در بیماران سرکوب شده ایمنی توصیف شده است، نوع اول بصورت ضایعات مجاور محل کاتتر وریدی که باند پیچی آلوده داشته اند بروز می کند و
بعنوان منبعی برای عفونت منتشر مطرح می باشد. این ضایعات قرمز تا بنفش هستند و پلاکهای سخت و زخم نکروزه ایجاد می کنند که با لایه خشک سیاه رنگ
پوشیده شده است.
در نوع دوم؛ عفونت پوستی متعاقب انتشار خونی یا گسترش عفونت از بافتهای زیرین بوجود می آید، این فرم از بیماری در۵ درصد بیماران مبتلا به آسپرژیلوزیس
مهاجم مشاهده می شود.
درمان بیماری به وسعت ضایعات و شرایط خاص بیمار بستگی دارد. در بیماران نوتروپنی و سایر افراد سرکوب شده ایمنی درمان سیستمیک با آمفوتریسین B توصیه
می شود. ضایعات مجاورکاتتر نیاز به خارج کردن کاتتر و درمان آمفوتریسین B دارد. همچنین در این بیماران برداشت ضایعات به روش جراحی برای درمان موفق ضروری
است، البته تا زمانیکه شمارش نوتروفیلی کمتر از حد طبیعی باشد انجام جراحی توصیه نمی شود.
آسپرژیلومای ریوی
آسپرژیلوما یا توپ قارچی (فانگوس بال) تراکم توده قارچی در حفرات باقیمانده از توبرکلوزیس، سارکوئیدوزیس، برونشیت یا اسپوندیلیت انکلیوزان می باشد. در این
بیماری هموپتزی تنها ناخوشی و گرفتاری جدی محسوب می شود. فانگوس بال معمولاً در لوب های فوقانی ریه و با فراوانی کمتر در لوب های زیرین تشکیل می شود.
بهبودی خودبخود ضایعه در بیش از ۱۰ درصد موارد گزارش شده است.
معمولاً بدون علامت بوده و یا علایمی نظیر سرفه مزمن، بی حالی وکاهش وزن نشان می دهد. هموپتزی علامت شایعی است که در ۵۰ تا ۸۰ درصد موارد مشاهده
می شود و حدود ۲۵ درصد از آنها شدید می باشد.
در پرتونگاری سینه توده های قارچی بصورت لکه های مدور یا بیضی شکل تیره مشاهده می شود. همچنین از تصاویر سی تی اسکن در تشخیص موقعیت و شدت
ضایعات می توان بهره جست.
برای درمان مؤثر این فرم از بیماری توافق نظر وجود ندارد، پاره ای موارد به روش جراحی مداوا می شود و معمولاً برای حذف کامل عفونت لوبوکتومی ضروری است.
تجویز آمفوتریسین B از عود مجدد عفونت متعاقب جراحی جلوگیری می کند. درمان موارد خفیف و بیماران بدون علامت هنوز هم مورد بحث بوده اما به نظر می رسد
نظارت بر بیماری بدون مداخله درمانی بهترین راه حل باشد.
آسپرژیلوزیس نکروز دهنده مزمن ریوی
این فرم از بیماری با سیر آهسته در افراد میان سال یا مسن مبتلا به بیماریهای ریوی مشاهده می شود. مردان بیشتر از زنان مبتلا می شوند. اکثر مبتلایان،
بیماریهای زمینه ای از قبیل مصرف الکل یا دیابت ملیتوس دارند. علایم بالینی بیماری مشابه فانگوس بال آسپرژیلوسی بوده و افتراق این دو از هم دشوار است.
سرفه های خشک و مزمن، هموپتزی ، بی حالی و کاهش وزن از علایم معمول بیماری می باشد. درد سینه غیرمعمول است. بیش از ۵۰ درصد بیماران به تعداد یک یا
بیش از یک توپ قارچی را در حفرات نکروتیک نشان می دهند. در صورت عدم درمان حفرات ریوی گسترش یافته و فیبروزهای موضعی ریوی، عملکرد تنفسی را کاهش
می دهد. گاهی بیماران دچار هموپتزی کشنده می شوند.
با تجویز ایتراکونازول اغلب علایم بیماری برطرف می شود، اما برای حذف کامل عفونت عمل جراحی و برداشت مناطق نکروزه ریه و نواحی انفیلتره بافتهای مجاور ضروری
است. در بیماران مسن با پیش آگهی ضعیف و بیماریهای زمینه ای دیگر، درمان دارویی بهترین گزینه است. در افراد طبیعی درمان موضعی، تزریق آمفوتریسین B و عمل
جراحی اتخاذ می شود.
سینوزیت مهاجم مزمن
این فرم از بیماری بطور آهسته پیشرفت کرده و قابل مقایسه با آسپرژیلوزیس نکروز دهنده مزمن ریوی است. بیماری انتشار جهانی دارد ولی بیش از همه از امریکای
شمالی گزارش می شود. این بیماری در افراد طبیعی نیز گزارش شده است ولی در مصرف کنندگان استروئیدی و دیابت ملیتوس شایعتر است. اغلب مبتلایان از رینیت
آلرژی دائمی یا سینوزیت مزمن باکتریایی شکایت دارند. پولیپ ضخیم بینی و موکوس غلیظ چرکی معمولاً وجود دارد. در صورت عدم درمان، عفونت از سینوسهای
اتموئید به داخل کاسه چشم گسترش یافته و منجر به کاهش دید و کاهش حرکات چشم می شود.
فرم دیگری از بیماری تحت عنوان سینوزیت مهاجم گرانولوماتوز مزمن یا گرانولومای پارانازال خوانده می شود که از شمال افریقا، خاور میانه و شبه قاره هند گزارش
شده است. بیماری سیر آهسته ای داشته و در بیماران سرکوب شده ایمنی که اغلب دچار سینوزیت مزمن هستند، مشاهده می شود. افراد مبتلا علایم گرفتگی
بینی، تغییر شکل یک طرفه صورت و proptosis آهسته داشته و یا کاملاً طبیعی هستند.
در صورت عدم جراحی توده قارچی به داخل کاسه چشم و مغز پیشروی می کند. آسپرژیلوس فلاووس شایعترین عامل اتیولوژیک بیماری می باشد.
پرتونگاری در تعیین محل ضایعات سینوسی کمک کننده می باشد، با این حال، این تصاویر قادر به افتراق عفونت قارچی و باکتری نیستند. تصاویر سی تی اسکن نتایج
افتراقی بهتری دارد. در بررسیهای رادیولوژی بیماران گرانولومای پارانازال بطور معمول تیرگی اتموئید، ماگزیلا و یا کل سینوس (پان سینوزیت) همراه با فرسایش
استخوانی مشاهده می شود.
درمان به روش جراحی و برداشت نواحی وسیعی از بافت نکروزه، همراه با تجویز آمفوتریسین B انجام می گیرد. هرچند برداشت کامل بافت آلوده سینوسی دشوار بوده
و بدلیل برگشت بیماری نیاز به جراحی های بعدی وجود دارد. مصرف طولانی مدت ایتراکونازول و آمفوتریسین B از عود مجدد بیماری متعاقب جراحی می کاهد.فانگوس
بال سینوس پارانازال
این بیماری گاهی بعنوان مایستومای سینوسی نیز مطرح است. توده ای از میسلیومهای قارچی در حفره سینوسی افراد مبتلا به سینوزیت مزمن تجمع یافته و
گرفتگی بینی، درد صورت یا شرایط حاد دیگری بوجود می آید. تهاجم قارچی به مخاط، عروق خونی یا استخوان وجود ندارد. افراد مسن نسبت به بیماری حساستر
هستند. علایم بیماری مشابه رینوسینوزیت باکتریایی مزمن بوده و تعدادی از بیماران نیز بدون علامت هستند. بیماران علایمی نظیرگرفتگی بینی، ترشحات چرکی و
درد صورت دارند. علایم معمولاً یک طرفه است. مهمترین عامل بیماری آسپرژیلوس فومیگاتوس می باشد.
تصاویر سی تی اسکن کدورت نسبی یا کامل سینوسها و کلسیفیکاسیون را نشان می دهد. سینوس ماگزیلا شایعترین محل درگیری است.
برای درمان این فرم از آسپرژیلوزیس عمل جراحی توصیه می شود و درمان ضدقارچی استفاده نمی گردد. توپ قارچی در سینوس اسفنوئید پرمخاطره بوده و احتمال
گسترش خونی مغزی و تخریب بافتی حین عمل جراحی وجود دارد.
آندوکاردیت
بیماری در کسانی که تحت عمل جراحی باز بوده اند و یا تزریقات نامناسب دارویی داشته اند، بروز می کند. دریچه های آئورت و میترال شایعترین مکانهای درگیری
هستند. اغلب موارد با آمبولی وسیع و درگیری پیشرونده همراه است. علایم بالینی آن مشابه آندوکاردیت باکتریایی است. تب، کاهش وزن، خستگی و کم اشتهایی
علایم شایع ولی غیراختصاصی بیماری می باشند. مورمور قلب در ۵۰ تا ۹۰ درصد بیماران قابل شناسایی است. بزرگی طحال در ۳۰ درصد موارد مشاهده می شود.
آمبولی شریانهای اصلی بویژه شریانهای منتهی به مغز در ۸۰ درصد موارد اتفاق می افتد.
این بیماری نیاز به درمان دارویی و جراحی دارد. درمان دارویی با آمفوتریسین B بلافاصله پس از تشخیص شروع می شود. بدلیل نفوذ ضعیف دارو به کانون ضایعه و خطر
بروز آمبولی، عمل جراحی دریچه های قلب ۱ تا ۲ هفته بعد از شروع درمان دارویی انجام می گیرد. ولی درصورت وخامت اوضاع و اختلال در عملکرد قلب، جراحی زود
هنگام موردی ندارد. دوره درمانی مشخصی برای آمفوتریسین B تعیین نشده است اما توصیه می شود، برای رفع کامل عفونت دوره درمانی ۲ تا ۳ ماه بطول انجامد.
استئومیلیت
این بیماری شایع نیست و معمولاً در کودکان مبتلا به CGD بروز می کند. عفونت به نواحی مجاور ضایعات ریوی گسترش یافته و معمولاً دنده ها و ستون فقرات را درگیر
می نماید، همچنین این فرم از آسپرژیلوزیس از طریق انتشار خونی یا تلقیح سهوی حین عمل جراحی حادث می شود.
یافته های بالینی و پرتونگاری ستون مهره ها مشابه درگیری توبرکلوزیس می باشد، اکثر بیماران از تب و درد ناحیه شکایت دارند. بافت نرم اطراف ضایعه بطور معمول
گرفتار می شود ولی ابتلا مفاصل نادر است.
آمفوتریسین B داروی اتتخابی است، اما درمان موفق مستلزم استفاده از دارو به همراه جراحی و برداشت بافت نکروزه می باشد. همچنین ایتراکونازول نفوذ خوبی به
استخوان دارد و درمان طولانی مدت آن موفقیت آمیز است.
آندوفتالمیت
بیماری نادری است که در موارد تزریق نامناسب دارویی، آندوکاردیت و در افراد پیوندی بوجود می آید. بیماری بدنبال تلقیح ترومایی یا انتشار خونی شروع می شود.
انتشار خونی در بیماران نقص ایمنی متداولتر است. علایم بیماری بصورت اختلال بینایی، دردچشم، التهاب عنبیه و جسم مژگانی با ضایعات سفید – زرد در شبکیه
چشم بروز می کند، همچنین خونریزی شبکیه یا آبسه و تجمع چرک در قسمت قدامی چشم برای این بیماری توصیف شده است. آسپرژیلوس فومیگاتوس مهمترین
عامل بیماری است ولی سایر گونه ها از جمله آسپرژیلوس فلاووس، آسپرژیلوس نایجر و آسپرژیلوس ترئوس نیز گزارش شده است.
بیماری نیاز به درمان دارویی و جراحی دارد. آمفوتریسین B و ایتراکونازول نفوذ ناچیزی به داخل زجاجیه نشان می دهند. تزریق داخل زجاجیه آمفوتریسین B منجر به
التهاب شبکیه می شود، اما دوز۱۰ میکروگرم آن قابل تحمل است. عمل vitrectomy بخش اجتناب ناپذیری در درمان آندوفتالمیت آسپرژیلوسی محسوب می
شود.
آسپرژیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک
بیماری ازدیاد حساسیت ریوی است که اغلب در افراد آتوپیک مشاهده می شود. در این افراد انسداد برونشی ( آسم ) و ائوزینوفیلی خون محیطی بدنبال تماس با
اسپورهای آسپرژیلوس بوجود می آید. حضور آنتی ژن های قارچی در برونش پاسخ شدید هورمونی را برمی انگیزد که متعاقب آن واسطه های ایمنی آزاد شده و
ائوزینوفیلی مشاهده می شود. ترشح بیش از حد موکوس بصورت توده ای انسداد برونشی را موجب می شود. همچنین انسداد مزمن برونشی منجر به برونشکتازی
می گردد. بیماری می تواند ملایم باشد ولی اغلب به فرم آسم حاد وابسته به کورتیکوستروئید درمانی درآمده و در مراحل آخر بیماری فرم فیبروزی بخود می گیرد.
علایم بیماری بصورت؛ تب، آسم، سرفه های خشک، بی حالی و کاهش وزن بروز می کند. انسداد برونشی ( آسم )، ائوزینوفیلی خون محیطی، واکنش فوری تست
پوستی (پریک تست) نسبت به آنتی ژنهای آسپرژیلوس، پرسیپیتاسیون با آنتی ژنهای قارچی، بالارفتن غلظت IgE سرمی، سابقه انفیلتراسیون ریوی (گذرا یا پایدار)
و برونشکتازی از معیارهای تشخیصی بیماری هستند.
سایر یافته های بالینی عبارتند از: جدا سازی مکرر آسپرژیلوس از نمونه خلط، ترشحات موکوسی ائوزینوفیلی قهوه ای رنگ ، بالارفتن IgE اختصاصی علیه آنتی ژنهای
آسپرژیلوس و واکنش مثبت آرتوس در پریک تست.
درمان بیماری مبتنی بر درمان تنگی نفس و جلوگیری از فیبروز در مراحل آخر بیماری است. موارد خفیف نیاز به درمان ندارد. افزایش غلظت IgE سرمی و انفیلتراسیون
سینه در تصاویر رادیولوژی شروع درمان کورتیکوستروئیدی را توجیح می کند. پردنیزولون داروی انتخابی است و علایم بیماری را کاهش می دهد. همچنین اتساع
برونشی و درناژ موضعی می تواند از تشکیل پلاک های خلطی جلوگیری نماید. اهمیت درمان ضدقارچی بدرستی روشن نشده است، استفاده از ایتراکونازول به همراه
کورتیکوستروئید استنشاقی مفید بوده است.
سینوزیت آلرژیک
گونه های مختلف آسپرژیلوس شایعترین عوامل سینوزیت قارچی هستند. بیماری در افراد جوان مبتلا به نقص ایمنی و رینوسینوزیت مزمن عود کننده مشاهده می
شود و نسبت به درمان آنتی بیوتیکی، آنتی هیستامینی و کورتیکوستروئیدی مقاوم است.
در اغلب بیماران پولیپ های یک طرفه بینی و موکوس غلیظ زرد تا قهوه ای رنگ مشاهده می شود. پولیپ های بینی ممکن است توده بزرگی را تشکیل داده و منجر به
نکروز استخوانی دیواره نازک سینوسی شوند. اگر از استخوان اتموئید عبورکند، موکوس آلرژیک در داخل کاسه چشم باعث Proptosis می گردد، همچنین پولیپ ها
می توانند باعث انحراف دیواره بینی شوند. رادیوگرافی سینوسی لایه های غلیظ موکوسی را نشان می دهد و در تصاویر سی تی اسکن اغلب کدورت متحرک
سینوسی، موکوس غلیظ و فرسایش استخوانی دیده می شود، ولی تهاجم بافتی وجود ندارد. تشخیص قطعی سینوزیت آلرژیک نیاز به آزمایش میکروسکوپی موکوس
دارد. تا زمانیکه حضور ائوزینوفیل و عوامل قارچی به اثبات برسد، بررسی بافت سینوسی از نظر تهاجم قارچی منتفی است.
درمان بر پایه عمل جراحی و خارج کردن پولیپ ها استوار است. این پولیپ ها حاوی مواد آلرژن و حساسیت زای قارچی هستند و واکنشهای ایمنی را القاء می کنند.
گاهی اوقات بیش از یک عمل جراحی نیاز است. درکنار جراحی استفاده از داروهای ضدقارچی نیز ضرورت دارد، با این وجود حدود ۳/۲ موارد، عود مجدد مشاهده می
شود.
اقدامات تشخیصی و تفسیر نتایج
تشخیص آسپرژیلوس مهاجم در بیماران سرطانی و پیوندی دشوار است. در اکثر موارد تشخیص بر پایه یافته های بالینی، رادیولوژی، میکروب شناسی و
هیستوپاتولوژی استوار است. این نتایج می تواند یک کشت مثبت قارچی از نمونه های استریل بدن، مشاهده هیف قارچی در بیوپسی بافتی و یافته های رادیولوژی و
هیستوپاتولوژی باشد. جستجوی آنتی ژنهای قارچی و استفاده از تکنیک PCR در تشخیص آسپرژیلوزیس مهاجم بکار رفته است، ولی درحال حاضر این روشها بطور
روتین در آزمایشگاهها استفاده نمی شوند.
میکروسکوپی
آزمایش های هیستوپاتولوژی و رنگ آمیزی مقاطع بافتی از جمله روشهای قابل اعتماد در تشخیص آسپرژیلوزیس مهاجم می باشد. مشاهده هیف های شفاف با
دیواره عرضی و انشعابات دوشاخه متعدد تشخیص قارچی را مسجل می کند. با این وجود سایر قارچهای شفاف از جمله گونه های فوزاریوم و سدوسپوریوم
آپیوسپرموم نمای میکروسکوپی مشابهی را ایجاد می کنند. به همین دلیل جداسازی عامل اتیولوژیک در کشت جهت تشخیص قطعی ضروری است. تشخیص دقیق تر
میکروسکوپی بر پایه رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی استوار است.
بررسی میکروسکوپی خلط کارآمد نیست ولی آزمایش نمونه برونکوآلوئولار لاواژ BAL) ) می تواند در تشخیص آسپرژیلوزیس مهاجم مفید واقع شود. آزمایش
میکروسکوپی خلط در تشخیص آسپرژیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک مفید است زیرا در این نمونه ها هیف های شفاف منشعب معمولاً به فراوانی یافت می
شود.
کشت
عموما کشت در تشخیص اشکال مهاجم آسپرژیلوزیس حساس نمی باشد. علاوه بر این بدلیل حضور ساپروفیت این قارچها در محیط تفسیر نتایج کشت دشوار است.
ارگانیسم از نمونه های خون یا مایع مغزی نخاعی بندرت جداسازی می شود و اغلب موارد کشت مثبت بدلیل آلودگی های محیطی می باشد، همچنین برتری روش
لیزوسانتریفوژ نسبت به روش های معمول کشت خون در تشخیص آسپرژیلوزیس به اثبات نرسیده است.
جداسازی آسپرژیلوس از نمونه خلط یا برونکوآلوئولار لاواژ BAL) ) در بیماران سرکوب شده ایمنی که انفیلتراسیون ریوی دارند، معمولاً دلیل بر عفونت است. در نمونه
خلط بیماران مبتلا به آسپرژیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک در اغلب موارد آسپرژیلوس فومیگاتوس جداسازی می شود.
تست پوستی
این روشها تنها در تشخیص آسپرژیلوزیس آلرژیک مفید است. بیماران آلرژیک بدون آسم یک واکنش فوری تیپ Iنسبت به آنتی ژنهای آسپرژیلوس نشان می دهند.
همچنین بیماران مبتلا به آسپرژیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک واکنش تیپ I و ۷۰ درصد بیماران واکنش تاخیری تیپ III را نشان می دهند.
تست های سرولوژی
بررسی آنتی بادی ضد آسپرژیلوس در تشخیص اشکال مختلف آسپرژیلوزیس در افراد طبیعی ( بدون نقص ایمنی ) مفید است. در این راستا، ایمونودیفیوژن (ID)،
هماگلوتیناسیون غیرمستقیم و الیزا (ELISA) تست های سرولوژی روتین هستند. تست ایمونودیفیوژن به سادگی قابل انجام است و واکنش مثبت در ۷۰ درصد
آسپرژیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک و بیش از ۹۰ درصد آسپرژیلومای ریوی یا آسپرژیلوس ریوی نکروز دهنده مزمن مشاهده می شود. همچنین این تست در تشخیص
سایر اشکال آسپرژیلوزیس مهاجم از قبیل؛ آندوکاردیت قابل استفاده است. بررسی و ردیابی آنتی بادی در تشخیص سریع آسپرژیلوزیس مهاجم بطورگسترده در حال
رشد است.شناسایی پرسیپیتن در افراد نوتروپنی که دچار تب و انفیلتراسیون ریوی هستند برای شروع درمان ضدقارچی کفایت می کند، ولی باید در نظر داشت که
این تستها به تنهایی نمی توانند عفونت قارچی را اثبات کنند. تست منفی در بیماران سرکوب شده ایمنی نمی تواند تشخیص آسپرژیلوزیس را رد کند، زیرا در این
افراد پاسخ آنتی بادی قابل شناسایی تولید نمی شود. شناسایی آنتی ژنهای آسپرژیلوس در خون و سایر مایعات بیولوژیک می تواند در تشخیص سریع بیماری در
افراد سرکوب شده ایمنی استفاده شود. در بیماران سرطانی نوتروپنیک و گیرندگان HSCT مبتلا به آسپرژیلوزیس مهاجم مقادیرکمی گالاکتومانان (ترکیب عمده دیواره
سلولی آسپرژیلوس) در نمونه سرم، ادرار و برونکوآلوئولار لاواژ (BAL ) قابل شناسایی است. البته سطح کالاکتومانان در طول دوره عفونت متغیر است و این بدان معنا
است که انجام تست تحت شرایط خاصی مفید واقع می شود (بطور مثال حداقل ۲ نمونه در هفته). نتیجه منفی بررسیهای آنتی ژنی تشخیص آسپرژیلوزیس را رد
نمی کند، بخصوص اگر تنها یک بار نمونه گیری بعمل آمده باشد.
برای شناسایی گالاکتومانان روشهایی ابداع شده است. تست آگلوتیناسیون لاتکس (LPA) به سادگی انجام می شود، اما از حساسیت کمی برخوردار است. اخیراً
تست ساندویچ الیزا برای شناسایی گالاکتومانان آسپرژیلوس به بازار عرضه شده است. در چندین مطالعه آینده نگر در بیماران خونی، این تست با حساسیت ۹۰ تا ۹۳
درصد و اختصاصیت ۹۴ تا ۹۸ درصد به انجام رسیده است. در برخی مطالعات تنها در مراحل آخر عفونت نتیجه مثبت بدست می آید.
تشخیص مولکولی
روشهای متعدد مولکولی بر پایه PCR جهت شناسایی ژنوم قارچی در نمونه خون، سرم، برونکوآلوئولار لاواژ (BAL) و سایر نمونه های کلنیکی ابداع شده است. نواحی
مختلف ژنومی آسپرژیلوس در این ارزیابی ها مورد هدف بوده است، اما بیشتر مطالعات بر روی DNA ریبوزومی این قارچ متمرکز شده اند و به همین منظور از روش pan
fungal PCR و nested PCR استفاده می شود. اخیراً روشهای کمی PCR برای کنترل درمانی بیماران راه اندازی شده است. همچنین روشهایی برای شناسایی توالی
اختصاصی RNA آسپرژیلوس در نمونه های خون ابداع شده است.
تست های مولکولی امکان تشخیص آسپرژیلوزیس را بطورمستقیم در نمونه های بافت یا مایعات بدن ایجاد می کند ولی نتایج مثبت کاذب دور از ذهن نبوده، همچنین
روشهای استاندارد تجاری وجود ندارد. در حال حاضر روش PCR بطور روتین در آزمایشگاهها مورد استفاده قرار نمی گیرد.
پیشگیری از آسپرژیلوزیس
از آنجائیکه تشخیص و درمان آسپرژیلوزیس مهاجم دشوار بوده و میزان مرگ و میر در بیماران پرمخاطره بیش از۹۰ درصد می باشد، اقدامات پیشگیرانه از اهمیت خاصی
برخوردار است. پیشگیری از بیماری بر دو پایه پروفیلاکسی ضدقارچی و احتیاطات محیطی در تماس با اسپورهای قارچ استوار است.
استراتژ یهای محیطی
از آنجائیکه آسپرژیلوزیس مهاجم از عفونت ریوی آغاز می شود و اسپورهای قارچ بطورگسترده در محیط پراکنده اند، استنشاق اسپورهای قارچ شایعترین راه عفونت
انسانی می باشد. بنابراین اولین اقدام پیشگیرانه در بیماران پرمخاطره کاستن و یا در صورت امکان حذف کردن منابع آلوده کننده محیطی از قبیل گل و گیاه در اتاق
مراقبت چنین بیمارانی است.
مواد غذایی از جمله؛ ادویه جات معمولاً به اسپورهای قارچی آلوده هستند و نباید در رژیم غذایی بیماران سرکوب شده ایمنی استفاده شود. تمیز کردن مرتب و
جلوگیری از انباشت گرد و غبار مؤثر است. مشخص شده که استفاده از فیلترهای ویژه هوا موجب کاهش و حتی حذف اسپورهای قارچ از هوا می شود. استفاده از این
فیلترها در محل مراقبت بیماران پرمخاطره، آسپرژیلوزیس بیمارستانی را تا حدودی می کاهد. لازم است فشار هوا در داخل اتاق ها نسبت به راهرو همیشه مثبت
باشد. اتخاذ چنین استراتژیهایی معمولاً پرهزینه بوده و استفاده از آن در دوره های زمانی محدود امکان پذیر است. علاوه براین امکان آلودگی آسپرژیلوسی در زمان قبل
از بستری شدن در بیمارستان وجود دارد و یا زمانیکه بیمار از محیط محافظت شده به سایر بخشها منتقل می شود، عفونت را کسب می کند. اعمال جراحی
نامناسب، عدم نگهداری مناسب از وسایل و تجهیزات بیمارستانی و جراحی، بخصوص دستگاه ونتیلاسیون می تواند منجر به عفونت بیمارستانی شود.
آب بیمارستان یکی دیگر از منابع بالقوه آلوده کننده و بروز عفونت آسپرژیلوسی در بیمارستان است. هرچند اسپورهای قارچی از آب بیمارستان جداسازی شده است،
اما برای اثبات انتقال عفونت از منابع آبی نیاز به مطالعات بیشتری می باشد. همچنین این بیماران باید از فعالیت های پرمخاطره از قبیل تمیز کردن خانه و باغبانی که
احتمال تماس با اسپورهای قارچی را افزایش می دهد، اجتناب کنند.
استراتژیهای پروفیلاکسی
کنترل محیطی جهت محافظت از بیماران پر مخاطره و کاهش تماس با اسپورهای قارچی در محیط خانه یا بیمارستان بسیار دشوار است. به همین دلیل استفاده
پروفیلاکسی از داروهای ضدقارچی برای کاهش آسپرژیلوزیس مهاجم در بیماران پر مخاطره اتخاذ شده است.
گزارشهای متعددی از بروز عفونت در بیمارانی که تزریق پروفیلاکسی آمفوتریسین B داشته اند، بیانگر عدم کارایی این دارو در پیشگیری از عفونت در بیماران نوتروپنی و
گیرندگان پیوند می باشد. فرمولاسیون لیپیدی آمفوتریسین B اثرات سمی کمتری بر کلیه دارد ولی پرهزینه است. تأثیر پروفیلاکسی پودر آمفوتریسین B که بطور
استنشاقی مصرف می شود هنوز ثابت نشده است.
از آنجائیکه تأثیر پروفیلاکسی در جلوگیری از عفونت های آسپرژیلوزیس مهاجم بدرستی روشن نشده است، استفاده پروفیلاکسی از داروهای آزولی در بیماران سرکوب
شده ایمنی هنوز توجیح قابل قبولی ندارد.
بیماران پرمخاطره بیشتر اوقات خود را در محیط خارج از بیمارستان سپری می کنند، بنابرین پروفیلاکسی مقرون به صرفه با اتیراکونازول و سایر آزول های خوراکی نظیر
وریکونازول باید مورد ارزیابی قرار گیرد.
منبع :
عصر علم
نویسنده : دکتر پیمان حسن زاده
به انجمن امروزی خوش آمدید لطفا وارد شوید یا ثبت نام کنید
